關(guān)于“只能住院15天”的真與假，我們和四位醫(yī)生聊了聊
近半個月，醫(yī)療圈里幾乎沒有人不知道這場DRG/DIP改革的大討論。
在這場大討論前，業(yè)界對DRG/DIP的發(fā)聲多來自醫(yī)院，醫(yī)保部門只做事、不發(fā)聲。
但半月前，國家醫(yī)保局在例行新聞發(fā)布會上公開表示，國家醫(yī)保部門從未出臺過“單次住院不超過15天”、“到達一定標(biāo)準(zhǔn)必須要轉(zhuǎn)院”等限制性規(guī)定。與此同時，接連數(shù)日在官方公眾號上刊發(fā)文章，核心直指“DRG導(dǎo)致醫(yī)院虧損的鍋，我們不背”。
“住院15天被醫(yī)生要求出院”這一具體細節(jié)，被患者們提出，被醫(yī)保部門放大，成為這場辯論的焦點。
醫(yī)保居廟堂之上，從頂層設(shè)計指出，DRG/DIP改革不是為了讓醫(yī)院虧損；醫(yī)院處江湖之下，從自身體驗中領(lǐng)悟到，“你不殺伯仁，伯仁卻因你而死”的悲涼。
雙方各有委屈。醫(yī)保部門急于向患者強調(diào)，醫(yī)保從未限制患者住院天數(shù)，而且在醫(yī)保資金趨緊的大勢下，不改革是萬萬不能的；醫(yī)療機構(gòu)也陷入不能指摘醫(yī)保，壞人只能自己來當(dāng)?shù)睦悟}中。
上周，為廣泛聽取醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)護人員對按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費改革的意見建議，國家醫(yī)保局連開五場座談會，和醫(yī)院面對面交流。期間，國家醫(yī)保局黨組書記、局長章軻出席會議，多位知名院長參與其中，規(guī)格頗高。
作為補益，《健聞咨詢》采訪了多位一線醫(yī)生，我們想知道這些最貼近臨床的醫(yī)生，身處政策執(zhí)行的基層位置、與患者接觸的第一線，他們的顧慮、擔(dān)憂和考量是什么？
以下是四位醫(yī)生的自述。
把病治好，“圓滑”應(yīng)對醫(yī)保
張成，國內(nèi)頂尖三甲醫(yī)院的骨科醫(yī)生，醫(yī)院在去年實行了DRG改革
從我的角度講，如果沒有DRG改革，我會盡量滿足患者的治療需求，夠標(biāo)準(zhǔn)出院了，再讓患者出院。
但在DRG下，我們雖然不在乎患者住院有沒有超過15天，卻會考慮醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)能不能覆蓋患者住院的所有費用。如果患者住院還沒到15天，費用就超支了，我們也可能會讓他早點出院。當(dāng)然，讓患者出院的前提是病已經(jīng)好得差不多了，只需要康復(fù)就好。
醫(yī)生的收入和患者醫(yī)療花費是否超支是掛鉤的。如果患者住院天數(shù)長，醫(yī)療花費多，難免會超過DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)，超支的部分要從醫(yī)生收入中扣除。當(dāng)然，結(jié)余的部分也會有獎勵，盈虧可以抵消，每月一結(jié)。
在臨床，我們和患者溝通時，也不能直接把矛盾引到醫(yī)保上，只能通過一些“圓滑”的方式把病治好，同時又把DRG應(yīng)付過去。
如果一個病人在治療期間突發(fā)腦梗，或者在ICU轉(zhuǎn)了一圈又回來，治療費用勢必會超，我們怎么辦？只能號召他去二級醫(yī)院進行康復(fù)，有這個過程就可以不走DRG。（當(dāng)然，這么做的前提是治療已經(jīng)結(jié)束，患者確實需要康復(fù)，因為醫(yī)保病組費用超支，強行讓患者出院，我們基本不會這么做。）還有一些患者，病情實在太過嚴(yán)重，根本出不了院，那么住院超過60天，這個患者也就不走DRG。
現(xiàn)在，我們患者基本都會在7天內(nèi)出院。
除了醫(yī)保費用的限制，科室里也有“平均住院日”的考核，這是醫(yī)院對床位周轉(zhuǎn)率的追求。
這一兩年間，全院的平均住院日下降了一兩日，但我們?nèi)匀贿_不到醫(yī)院的要求。
我覺得平均住院日不可能一直在減少，這種要求不太健康。人類的新陳代謝水平?jīng)Q定了養(yǎng)好傷口就需要一定時間。我們收一些病情較輕的患者，之前可能慢慢治療，現(xiàn)在兩三天就出院；但那種做完手術(shù)需要躺四五天才能起床的病人，還是需要那么久的住院時長，不可能再壓縮了。
我們醫(yī)院采取主診醫(yī)師負責(zé)制，治療組收治的患者總是有虧有盈，盈虧可以相互抵消，以自然月為結(jié)算。無論盈虧，醫(yī)院和治療組會共同分擔(dān)，但結(jié)余時，醫(yī)院分走得多；虧損時，醫(yī)院承擔(dān)得少。
這樣一來，醫(yī)生只能壓縮治療時間、控制藥耗成本、想辦法合理地把患者入組到DRG費用較多的病組。雖然長久如此，也許會導(dǎo)致DRG病組的支付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)（也就是病組變得更便宜），未來醫(yī)生的DRG結(jié)余獎金縮水。但醫(yī)生通常管不了那么多，大家都掙現(xiàn)在的結(jié)余獎金，不管以后還有沒有。
不過說實話，DRG對外科還相對友好一些，一旦動手術(shù)，DRG給的額度很高。我們能做的手術(shù)，DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)分三檔：5萬、11萬、14萬，基本上只要不出現(xiàn)大的并發(fā)癥，我們很少會超支。月度結(jié)算時，也少有虧損需要醫(yī)生來承擔(dān)。但我聽說一些內(nèi)科或ICU虧損嚴(yán)重，病組標(biāo)準(zhǔn)低、住院時間長，他們的矛盾可能更尖銳。
平均住院日，不努力降不下去
李明，某三甲醫(yī)院普外科醫(yī)生，其所在醫(yī)院尚未嚴(yán)格落實DRG改革
在我們醫(yī)院，DRG還沒完全落實，目前給患者看病暫時還不用考慮醫(yī)保限額的問題。所以，我們也暫時不會因為醫(yī)保超支趕患者出院。
但是，對于一些住院時間超長的患者，比如住院超過30天的，我們一般會請患者先出院、再入院，因為住這么長時間，實在是太影響科室的平均住院日了。大部分患者也會配合，這種操作對患者基本沒什么影響。
對于平均住院日這個指標(biāo)，醫(yī)院對我們科室的要求是9天左右。
這一數(shù)字下降得非常快，去年的要求還是10天，當(dāng)時想完成都非常困難，現(xiàn)在我們科室應(yīng)該達不到9天。我們的患者大部分都需要一周多才能出院，為了拉低平均住院日，我們經(jīng)常需要多收一些能快速出院的、小手術(shù)的患者。
但要知道，縮短患者住院時長，并不是我們一個科室能決定的。患者住院后需要檢查，之后才能進行手術(shù)。醫(yī)院輔助科室效率很低，術(shù)前檢查經(jīng)常要等3、4天，等做上手術(shù)已經(jīng)是第4天、第5天。這還不涉及復(fù)雜的檢查，如果做增強CT或者心臟造影，術(shù)前準(zhǔn)備都要接近一周時間。
有一次，我周六收治了一名患者，當(dāng)天沒辦法做檢查，CT和彩超排到第2天和第3天，時間一下子就耽誤了。甚至有的患者已經(jīng)出院3、4天，影像報告才出來，為了不耽誤進度，我們醫(yī)生只能自己看片子，自己下判斷。
如果輔助科室效率提高，平均住院日肯定會有所減少。
雖然還沒正式執(zhí)行DRG，但現(xiàn)在醫(yī)院每個月會按照DRG的方式把科室的盈虧情況計算出來，發(fā)給科室。目前我們科室每個月的賬面虧損在10萬元左右，相比之下，科室每個月的全部流水（包括門診、外地自費患者等）平均不到200萬元。
科室主任每個月也會在科室例會中強調(diào)控費，甚至?xí)f一些重話，但是盈虧情況沒有和個人績效掛鉤，所以這種強調(diào)效果不好，大家還是各按各的節(jié)奏看病。醫(yī)保局應(yīng)該也沒有完全按照DRG的方式和醫(yī)院結(jié)算，否則醫(yī)院肯定也會將盈虧和我們的收入掛鉤。
至于未來完全落實DRG后怎么辦，到時候再說。
ICU，有時病人轉(zhuǎn)不出去
王威，某二甲醫(yī)院ICU科室主任，其所在的醫(yī)院在去年實行了DIP改革
我沒遇到過“只能住院15天”的情況，但我個人感覺“沒有哪個科室愿意接收ICU轉(zhuǎn)出去的病人”。
本質(zhì)上，這兩件事是一個邏輯。按照規(guī)定，從哪個科室轉(zhuǎn)入ICU的病人，好轉(zhuǎn)后仍要轉(zhuǎn)回哪個科室。但如果哪個科室接收了從ICU轉(zhuǎn)出的病人，就要負擔(dān)該病例的虧損，ICU的大包袱就轉(zhuǎn)給它了。一些病人轉(zhuǎn)不出去，我們也沒法硬轉(zhuǎn)，留在ICU里，治好出院。
我個人感覺，在DRG/DIP下，ICU的虧損，在全國是普遍的。ICU的病人，很多花費都會超過病組支付標(biāo)準(zhǔn)。比如一個多臟器功能衰竭，病組支付標(biāo)準(zhǔn)為6萬多元，但這些錢治療是肯定不夠的。這就導(dǎo)致，我們醫(yī)院把ICU當(dāng)成政策性虧損科室，危重、容易超支的病人都被送到ICU。今年，我們虧了30多萬元，醫(yī)院還在咬牙承擔(dān)。
ICU代表著一家醫(yī)院的救治能力水平，如果取消ICU，很多重癥病人，醫(yī)院就不敢收治了。有一些檢查也只有ICU會用到，我們也在養(yǎng)活著輔助科室。我們院長講，綜合考慮經(jīng)濟效益和社會效益，ICU的虧損就不一定是虧損。
從科室的角度來講，我們肯定是全力以赴，以救治生命為前提，不會因為醫(yī)保支付方式改革而推諉病人或強迫病人出院。
但我聽說有的醫(yī)院，相互轉(zhuǎn)住院患者。
情況一般是這樣：病人病情嚴(yán)重出不了院，又不能讓他回家，強行讓患者出院，不人道，容易出醫(yī)療風(fēng)險，也很容易招致投訴。熟悉的醫(yī)院就互相轉(zhuǎn)，你收我的，我收你的，反正上有政策下有對策。
醫(yī)保確實需要控費，但不能完全按照這種支付方式改革，針對特殊病例，需要政策支持，問題是現(xiàn)在往往一刀切。而且，醫(yī)保確實沒有公開說要控制費用，但很多內(nèi)控要求，傳遞到醫(yī)生身上，就是要這么執(zhí)行，壞人都是由醫(yī)療機構(gòu)來擔(dān)。
之前，衛(wèi)健委會考察醫(yī)院的平均住院日，但現(xiàn)在這種考察已經(jīng)沒有了意義。
現(xiàn)在，衛(wèi)健委強調(diào)的是，加強圍手術(shù)期的評估，要注意醫(yī)療安全，不能為了省錢導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。
提效，才有省錢的可能
趙雷，某三級醫(yī)院腎內(nèi)科醫(yī)生，其所在的醫(yī)院在去年實行了DRG改革
DRG改變了醫(yī)生的行為方式，讓我們不得不加快床位的周轉(zhuǎn)速度。
“大檢查”的情況肯定是再也沒有了，現(xiàn)在只做必要的檢查，符合手術(shù)指征，就趕緊做手術(shù)。
比如之前，我們對需要透析的患者，經(jīng)常先行頸內(nèi)靜脈臨時置管，進行幾次透析，患者情況良好后，我們再進行動靜脈造瘺術(shù)，供患者長期透析。大部分腎病患者身體各方面都有一些問題，這么操作比較安全。
但現(xiàn)在我們就不能這么做了，臨時置管我們已經(jīng)不做了。我們科室比較成熟，只要患者不到完全心衰的程度，不到要一直坐著躺不下去的情況，我們就會到通路室對患者行長期置管，然后給患者透析。
之前，為了防止出血等情況，我們一般會等到第2天再給患者透析，現(xiàn)在我們要當(dāng)天就給患者透析，透析一兩次之后，患者癥狀改善，就讓患者趕緊出院。
這樣下來，我們科室的平均住院日從11天多，縮短到了7天多。我們不得不這樣提高效率，加快周轉(zhuǎn)，否則就虧損了。當(dāng)然，也不能太快，否則變成低倍率病例，也會虧損。
這樣操作一年多下來，我們科室略有盈余，大約有5%的盈余。
此外，我們還有許多措施，都是為了在DRG病組里省錢。比如輔助用藥一律停掉、耗材也要注意節(jié)省、糖尿病足患者常用的液體敷料也全部砍掉，用回原始的紗布。這樣下來，大約五六成病例可以盈利，但每個月總會有幾個病人虧損，不可能全部盈利。
DRG下，患者住院也要更麻煩一些。如果在住院時發(fā)現(xiàn)了另一種疾病，只能出院再入院，體驗感一定不好。之前，可以直接轉(zhuǎn)科過去，按項目付費，但現(xiàn)在一次住院治療兩種病，卻只能入一個病組，肯定要超支。
接受的科室要承擔(dān)治療兩種病導(dǎo)致的虧損，不會有科室愿意接收“住一次院、治兩種病”的患者。
（應(yīng)受訪者要求，4位醫(yī)生均為化名。）
(本文來自第一財經(jīng))