評(píng)論丨怕虧損而不愿收“復(fù)雜病人”，這不是醫(yī)保的初衷
寧可改革的進(jìn)度慢一些，也不能讓患者普遍付出代價(jià)，更不應(yīng)讓原本更需精心診療的復(fù)雜病人，反而因部分細(xì)節(jié)設(shè)計(jì)不合理而成為犧牲者
“辛辛苦苦做了一個(gè)月，結(jié)果核算下來(lái)科室倒扣錢(qián)”“病人主訴只是普通疾病，一查下來(lái)發(fā)現(xiàn)有多種合并癥，這就尷尬了！”據(jù)報(bào)道，近來(lái)多省市改革按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)后，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)得到明顯控制，但新情況接踵而至：部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿收復(fù)雜病人了。“復(fù)雜病人需要處理的操作步驟非常多，對(duì)標(biāo)DRG后費(fèi)用明顯超標(biāo)。而根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)保規(guī)定，落到實(shí)際往往醫(yī)生做了苦活還要倒貼。”業(yè)內(nèi)人士吐露心聲。
患者病情不管簡(jiǎn)單還是復(fù)雜，都應(yīng)該得到合適的診療。參保者沒(méi)病時(shí)繳費(fèi)，患小病時(shí)小用，患大病時(shí)大用，才能最大限度地發(fā)揮醫(yī)保共濟(jì)保障的作用。并且，病情越復(fù)雜和危重，報(bào)銷(xiāo)的范圍和金額就越大，這是基本常識(shí)，也是參保者感到安心的最大理由。如果醫(yī)院拈輕怕重，或明或暗地拒收復(fù)雜病人，與醫(yī)保制度的初衷相背離，最終受害的是重病患者。
另一方面，對(duì)于這種現(xiàn)象，醫(yī)院似乎也有苦衷，醫(yī)保支付方式改革導(dǎo)致科室虧損，不僅完全有可能，而且有時(shí)還會(huì)很常見(jiàn)。因?yàn)橥环纸M里的疾病將得到額度相同的醫(yī)保付費(fèi)，但疾病處于同一分組的兩名患者，所需診療或許大相徑庭，科室可從普通患者身上賺取相應(yīng)利潤(rùn)，但“復(fù)雜病人”檢查多、用藥多，說(shuō)不定科室真會(huì)出現(xiàn)較大的虧損面。為了避免倒貼和盡可能多賺，就會(huì)出現(xiàn)科室挑選患者等現(xiàn)象。
此外，醫(yī)保支付方式改革也勢(shì)在必行，不能因?yàn)槌霈F(xiàn)問(wèn)題而畏縮不前，導(dǎo)致改革半途而廢。過(guò)去單純按項(xiàng)目付費(fèi)，意味著項(xiàng)目做得越多，收費(fèi)也越多，盡可能讓患者多做檢查和多用藥，成為醫(yī)院增收的慣用手段。按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)則不同，這種付費(fèi)方式具有費(fèi)用包干性質(zhì)，當(dāng)納入分組后，醫(yī)保付費(fèi)已基本固定，患者的檢查和用藥越多，醫(yī)院的利潤(rùn)反而越低。這項(xiàng)改革可以讓一些醫(yī)生從過(guò)度診療的實(shí)施者，轉(zhuǎn)變成過(guò)度診療的反對(duì)者，對(duì)于治理過(guò)度診療有釜底抽薪之效。
可以看出，多方的觀點(diǎn)都可以理解，也值得傾聽(tīng)，說(shuō)明醫(yī)保支付方式改革的大方面是正確的，但細(xì)節(jié)設(shè)計(jì)可以繼續(xù)完善。比如當(dāng)疾病處于同一分組的兩名患者，若需要得到的診療相差過(guò)于懸殊，說(shuō)明分組存在不合理之處，尤其是當(dāng)患者出現(xiàn)多種合并癥時(shí)，類(lèi)似的不確定變化將使情況變得更加復(fù)雜，對(duì)此要有科學(xué)合理的應(yīng)變手段。
有虧有賺，是按病種付費(fèi)的常態(tài)，醫(yī)院對(duì)此應(yīng)該有所預(yù)見(jiàn)，只要整體上可能獲得足夠的利潤(rùn)即可。醫(yī)院不應(yīng)該在個(gè)案上片面地看待盈虧，對(duì)單個(gè)病人合理的虧損要給予理解，不能存在追求穩(wěn)賺等想法，甚至以可能虧損為由拒收復(fù)雜病人。細(xì)節(jié)決定成敗，當(dāng)務(wù)之急是深入到分組付費(fèi)的每個(gè)細(xì)節(jié)，進(jìn)一步優(yōu)化改革舉措，并對(duì)醫(yī)院營(yíng)收狀況展開(kāi)細(xì)致的跟蹤和分析，從而不斷優(yōu)化規(guī)則。
醫(yī)改往往牽一發(fā)而動(dòng)全身，且正面效應(yīng)與負(fù)面效應(yīng)如影隨形。好醫(yī)生用藥必須先考慮藥品的毒副作用，再考慮治療作用。好醫(yī)改也要先防范副作用，再考慮正面效果。由此看來(lái)，醫(yī)保支付方式改革要秉持循序漸進(jìn)的思路，成熟一項(xiàng)推進(jìn)一項(xiàng)，尚未成熟之處不妨放慢腳步，寧可改革的進(jìn)度慢一些，也不能讓患者普遍付出代價(jià)，更不應(yīng)讓原本更需精心診療的復(fù)雜病人，反而因部分細(xì)節(jié)設(shè)計(jì)不合理而成為犧牲者。