醫(yī)院不敢收部分“復(fù)雜病人”背后
張霖是山東一家腫瘤專科三甲醫(yī)院的麻醉醫(yī)生。對(duì)于按病組（DRG）付費(fèi)，她原本沒(méi)什么概念，直到2022年，她參加一場(chǎng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生主刀的腦動(dòng)脈瘤手術(shù)后，才對(duì)此印象深刻。腦動(dòng)脈瘤，即血管壁產(chǎn)生瘤狀突出，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及生命。那場(chǎng)手術(shù)中，需要將多個(gè)彈簧圈填充至瘤內(nèi)，避免血液流入對(duì)血管壁造成壓力。
DRG是一種醫(yī)保支付方式，按疾病嚴(yán)重程度相似、臨床資源消耗相似的原則，將住院病例分到同一個(gè)組，醫(yī)保制定相應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)。如果患者實(shí)際治療費(fèi)用超過(guò)支付標(biāo)準(zhǔn)，意味著治療該患者會(huì)虧損，反之盈余。這種方式旨在遏制過(guò)度醫(yī)療，提高醫(yī)保基金使用效率。
“那位患者的瘤體體積比較大，當(dāng)時(shí)已往里填入了多個(gè)彈簧圈，影像學(xué)結(jié)果顯示，瘤內(nèi)仍有一絲血液流入。但填入現(xiàn)有的彈簧圈后，已達(dá)到DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的盈虧線。”張霖回憶，手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)生們就是否繼續(xù)填入彈簧圈的問(wèn)題，分成兩派。一方認(rèn)為，不繼續(xù)填彈簧圈也說(shuō)得過(guò)去，因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)較小，繼續(xù)填醫(yī)院肯定會(huì)虧本；另一方則堅(jiān)持再填一個(gè)彈簧圈，認(rèn)為萬(wàn)一滲入的血流導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂，手術(shù)就前功盡棄。手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)的爭(zhēng)論持續(xù)十幾分鐘，最終主刀的主任醫(yī)師拍板，給患者補(bǔ)充彈簧圈。
采訪中，多名三甲醫(yī)院的醫(yī)生告訴《中國(guó)新聞周刊》，近年來(lái)，DRG支付方式在全國(guó)逐步推開(kāi)后，一些臨床醫(yī)生會(huì)考慮患者費(fèi)用是否超過(guò)DRG支付標(biāo)準(zhǔn)，更傾向于選擇單次住院時(shí)間短、不容易給醫(yī)院帶來(lái)虧損的病人。
4月11日，在國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)的2024年上半年例行新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃心宇稱，國(guó)家醫(yī)保部門從未出臺(tái)“單次住院不超過(guò)15天”之類的限制性規(guī)定， 對(duì)少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的“均值”變“限額”的情況，堅(jiān)決反對(duì)。黃心宇還稱，“醫(yī)療問(wèn)題確實(shí)非常復(fù)雜，醫(yī)療領(lǐng)域技術(shù)進(jìn)步也非常快，醫(yī)保支付政策肯定有與醫(yī)療實(shí)際不匹配、落后于臨床發(fā)展的地方。”
據(jù)悉，國(guó)家醫(yī)保局正建立面向廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)收集機(jī)制，以及按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)的分組規(guī)則調(diào)整機(jī)制，對(duì)分組進(jìn)行動(dòng)態(tài)化、常態(tài)化調(diào)整完善，定期更新優(yōu)化版本。4月15日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布征集醫(yī)保支付方式改革座談會(huì)參會(huì)人員的公告，將于本周組織5場(chǎng)座談交流。黃心宇對(duì)《中國(guó)新聞周刊》稱，新版的DRG/DIP分組方案近期將出臺(tái)。
2023年1月6日，濟(jì)南一家醫(yī)院ICU辦公室內(nèi)，醫(yī)生正在整理近期患者病歷。圖/視覺(jué)中國(guó)
“低碼高編”
張曼是廣州一家腫瘤專科三甲醫(yī)院的外科醫(yī)生。去年上半年，在DRG支付模式下，她所在科室虧損了幾百萬(wàn)元，醫(yī)院財(cái)務(wù)科和醫(yī)保辦工作人員甚至找到科室的醫(yī)生開(kāi)會(huì)討論。張曼告訴《中國(guó)新聞周刊》，科室去年給30多名患者做了某種外科手術(shù)，按照DRG支付方式，這些患者平均每人給醫(yī)院帶來(lái)4萬(wàn)～8萬(wàn)元的虧損。
去年下半年起，張曼所在科室的醫(yī)生開(kāi)始“控制”病人的手術(shù)和住院費(fèi)用。張曼說(shuō)，為了在DRG支付方式下不虧損，如果腫瘤病人住院的目的只是手術(shù)，住院期間，一些昂貴的化療藥或靶向治療藥只能有限制地給患者用。據(jù)張曼了解，有的醫(yī)院為了使患者的費(fèi)用不超支，治療涉及比較貴的藥物或手術(shù)耗材時(shí)，會(huì)直接建議患者自費(fèi)外購(gòu)。
醫(yī)保支付方式改革前，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算方式是傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)，檢查、治療的項(xiàng)目越多，醫(yī)院收入越高。2019年起，按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)的醫(yī)保支付方式改革在國(guó)內(nèi)試水。DRG是一種“打包支付”方式，即將一個(gè)病組的藥物、耗材、檢查化驗(yàn)等費(fèi)用打包。這一支付模式下，每一個(gè)疾病組對(duì)應(yīng)不同權(quán)重，醫(yī)保按照疾病的治療成本（基礎(chǔ)費(fèi)率）與權(quán)重值的乘積付費(fèi)。具體到各地醫(yī)保支付中，還會(huì)在此基礎(chǔ)上，乘以各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)，該系數(shù)取決于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)高低。DIP是國(guó)內(nèi)原創(chuàng)的另一種針對(duì)住院病人的“打包支付”方式，相比DRG，DIP分組更細(xì)化。
依照國(guó)家醫(yī)保局2021年發(fā)布的《DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件、開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。黃心宇稱，醫(yī)保部門推行DRG/DIP，其目的絕不是簡(jiǎn)單的“控費(fèi)”，而是希望通過(guò)醫(yī)保支付杠桿，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚焦臨床需求，采用適宜技術(shù)因病施治、合理診療，更好保障參保人員權(quán)益。到2023年底，全國(guó)超九成統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開(kāi)展DRG/DIP支付方式改革，改革地區(qū)住院醫(yī)保基金按項(xiàng)目付費(fèi)占比下降到四分之一左右。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2022年，全國(guó)101個(gè)試點(diǎn)城市DRG/DIP付費(fèi)與按項(xiàng)目付費(fèi)相比，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得結(jié)余留用69億元。
按DRG支付方式，一般來(lái)說(shuō)疾病越嚴(yán)重、治療方式越復(fù)雜，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)就越高。但現(xiàn)實(shí)中，因?yàn)槊總€(gè)人的病情存在個(gè)體差異，人們擔(dān)心有些醫(yī)院可能因?yàn)椴∏閺?fù)雜的患者費(fèi)用超支，而“篩選”病人。
對(duì)于收治的患者，醫(yī)院能拿到多少醫(yī)保支付費(fèi)用，是否虧損，與如何診斷和編碼有很大的關(guān)系。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)院管理與發(fā)展研究中心主任陶紅兵向《中國(guó)新聞周刊》表示，DRG付費(fèi)系統(tǒng)下，住院患者初診時(shí)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病人病情出具初步診斷。出院時(shí)，主管醫(yī)師會(huì)根據(jù)患者的最終病情判斷，填寫病案首頁(yè)，涉及病人的診斷、手術(shù)和操作等信息。之后，醫(yī)院的病案編碼員會(huì)分析病案首頁(yè)的住院信息，并對(duì)診斷和操作進(jìn)行編碼。最后，診斷編碼被轉(zhuǎn)變?yōu)橹Ц毒幋a，上傳給當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局審核，醫(yī)保局根據(jù)審核結(jié)果進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。
DRG支付方式推行后，醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)，病案首頁(yè)填得好，能拿到更好的醫(yī)保支付費(fèi)用。張曼表示，病案首頁(yè)一般包括一個(gè)主要診斷和多個(gè)次要診斷及其他診斷。醫(yī)保付費(fèi)主要依據(jù)的是主要診斷。張曼舉例，對(duì)患有兩種腫瘤的病人來(lái)說(shuō)，只要患者身體能夠承受，同時(shí)進(jìn)行兩種腫瘤的手術(shù)，其實(shí)更劃算。但對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，則會(huì)虧本。這是因?yàn)镈RG模式下，一次手術(shù)只能寫一個(gè)主要診斷，次要診斷醫(yī)保付費(fèi)的價(jià)格相較主要診斷會(huì)打折。為了不虧或少虧，有的醫(yī)生會(huì)選擇給患者做兩次手術(shù)。張曼說(shuō)，對(duì)病情明確的患者，可以判斷出院時(shí)間，費(fèi)用還相對(duì)可控。病情復(fù)雜的患者，治療費(fèi)用像個(gè)無(wú)底洞，醫(yī)生們心里會(huì)沒(méi)譜。
主要診斷，填寫的應(yīng)是導(dǎo)致患者該次住院主要原因的疾病，但現(xiàn)實(shí)中，有的醫(yī)生會(huì)將能獲得更高醫(yī)保支付額的疾病，填入主要診斷，這種行為也被稱為“低碼高編”。“‘低碼高編’有很多形式，主要表現(xiàn)就是主要診斷的填寫不規(guī)范。”陶紅兵表示，國(guó)際上已經(jīng)實(shí)施DRG支付的國(guó)家，“低碼高編”的現(xiàn)象廣泛存在。
2023年，發(fā)表在國(guó)內(nèi)期刊《中國(guó)病案》的一項(xiàng)研究中，北大醫(yī)學(xué)部和中日友好醫(yī)院的研究人員從217家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2019年1月1日至2020年5月31日的所有出院病例中，隨機(jī)抽取4萬(wàn)余份病歷進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3075份病案被專家判定為“低碼高編”，其中53.1％的高編碼，由于主要診斷編碼填寫不規(guī)范導(dǎo)致。“很難區(qū)分醫(yī)生是客觀填高了，還是主觀填高了。”上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林向《中國(guó)新聞周刊》表示，“低碼高編”行為背后的原因很復(fù)雜，也可能是DRG模式下定價(jià)過(guò)低，或醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的DRG考核過(guò)于嚴(yán)格，醫(yī)生不得已而為之。有時(shí)，由于病案記錄不全，或醫(yī)生對(duì)編碼規(guī)則不熟悉，也會(huì)出現(xiàn)低編現(xiàn)象。
金春林談到，總體來(lái)講，如果某個(gè)地區(qū)實(shí)施DRG以后，每年所有病種的嚴(yán)重程度都往上增長(zhǎng)，病人病情整體變復(fù)雜，就存在“低碼高編”的可能性。同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院教授段濤告訴《中國(guó)新聞周刊》，目前的醫(yī)保政策，讓一些醫(yī)院和醫(yī)生選擇了這種應(yīng)對(duì)行為。作為醫(yī)生，不能接受治療了復(fù)雜病人之后，還要負(fù)擔(dān)病人費(fèi)用超支的部分。因此，很多醫(yī)生趨向收治標(biāo)準(zhǔn)化的病人，和醫(yī)保玩“貓鼠”游戲。
國(guó)家醫(yī)保局一位不愿具名的官員對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)，DRG的支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)質(zhì)上是一個(gè)平均值，不應(yīng)將這一平均值對(duì)應(yīng)到每個(gè)病人身上。國(guó)家醫(yī)保局官方微信公眾號(hào)4月9日在一篇題為《DRG/DIP誤區(qū)之二：DRG/DIP會(huì)捆住醫(yī)生的手腳嗎？》的文章中提到，收治患者的費(fèi)用高于DRG/DIP的支付標(biāo)準(zhǔn)是再正常不過(guò)的事情。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度講，一定還會(huì)收治很多本身費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)低于支付標(biāo)準(zhǔn)的病例，只能占便宜不能吃一點(diǎn)虧，天下沒(méi)有這樣的道理。臨床醫(yī)生惦念著病組和標(biāo)準(zhǔn)，可能導(dǎo)致醫(yī)療行為的變異，導(dǎo)致治療服務(wù)的不足，其最終傷害的是醫(yī)院的聲譽(yù)，甚至被投訴、被監(jiān)管。
DRG模式最早可追溯至1967年，當(dāng)時(shí)，美國(guó)耶魯大學(xué)研究團(tuán)隊(duì)首次提出這一概念。1983年，美國(guó)正式應(yīng)用DRG支付制度。之后，DRG系統(tǒng)不斷演化，成為全球多個(gè)國(guó)家的醫(yī)療支付和管理方式。段濤稱，DRG模式下，國(guó)外醫(yī)生也要想辦法“算賬”。以美國(guó)為例，不少醫(yī)生除了醫(yī)療專業(yè)業(yè)務(wù)外，還經(jīng)常參加“收費(fèi)和編碼”相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)怎么跟美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）討價(jià)還價(jià)，否則很難生存。
2023年11月，由北京市醫(yī)療保障局和首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院聯(lián)合主辦的第二屆CHS-DRG/OIP支付方式改革大會(huì)在京召開(kāi)。圖/ 《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》
與績(jī)效掛鉤
趙誠(chéng)是武漢市一家綜合類三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）的醫(yī)生，他所在的醫(yī)院，DRG付費(fèi)和醫(yī)生績(jī)效掛鉤。他注意到，醫(yī)院實(shí)施DRG支付后，ICU科室收治的重癥患者增加，帶來(lái)虧損的患者比例也在增加，醫(yī)生收入受到影響。他所在的ICU科室，患者大多是醫(yī)院其他科室轉(zhuǎn)入的重癥患者，有多種合并癥。
據(jù)趙誠(chéng)觀察，不少醫(yī)院的ICU科室都面臨“收一個(gè)，虧一個(gè)”的困境。他說(shuō)，ICU的病人出院前，醫(yī)生不知道病人會(huì)花多少錢。其他科室的醫(yī)生，可能會(huì)逐漸摸索出減少虧損的規(guī)律，但對(duì)于病情復(fù)雜的ICU病人，比如，一個(gè)患者的肝臟、腎臟、心臟都有問(wèn)題，主要診斷該選哪個(gè)，很讓醫(yī)生頭疼。
去年下半年，趙誠(chéng)曾遇到過(guò)一個(gè)因嚴(yán)重車禍導(dǎo)致外傷的年輕住院患者，當(dāng)時(shí)，這名患者的下肢、胸部、腹部都有嚴(yán)重外傷。因?yàn)閭閲?yán)重，呼吸狀態(tài)很差，醫(yī)院直接給他用了體外膜肺氧合設(shè)備（ECMO）。趙誠(chéng)說(shuō)，ECMO治療是DRG付費(fèi)中醫(yī)保報(bào)銷比例相對(duì)較高的，但最后算下來(lái)，醫(yī)院還是“虧”了十幾萬(wàn)元。這名患者治療過(guò)程中多次輸血，后來(lái)又接受了腹腔鏡手術(shù)、透析等多項(xiàng)手術(shù)和治療，在醫(yī)院ICU住了40多天才轉(zhuǎn)到普通病房。
金春林表示，ICU、血液科等科室受DRG影響較大，容易出現(xiàn)虧損。ICU搶救的患者多數(shù)病情較重，多臟器并發(fā)癥的概率可能高于其他科室，搶救時(shí)的醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)度和醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用頻次更高。血液科會(huì)虧損，主要是因?yàn)檠耗[瘤治療的新藥更新?lián)Q代很快，DRG支付模式下，新藥費(fèi)用未得到及時(shí)補(bǔ)充。前述國(guó)家醫(yī)保局官員對(duì)《中國(guó)新聞周刊》稱，新版的DRG/DIP分組方案，會(huì)把ICU科室的情況更多考慮在內(nèi)。
張霖所在的醫(yī)院已實(shí)施DRG支付模式兩年多，DRG考核結(jié)果同樣與醫(yī)生收入掛鉤。“醫(yī)院DRG盈余和虧損的部分，都會(huì)計(jì)入醫(yī)生的績(jī)效中，分別予以補(bǔ)貼和罰款。”張霖說(shuō)。陶紅兵表示，一方面，醫(yī)院不能因?yàn)閷?shí)施DRG支付模式虧損，就扣醫(yī)生的薪水；但另一方面，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的經(jīng)濟(jì)來(lái)源，大部分是依靠醫(yī)療收入維持的，如果沒(méi)有合適的收入機(jī)制，運(yùn)營(yíng)也很難維持。
國(guó)務(wù)院參事、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院教授劉遠(yuǎn)立接受《中國(guó)新聞周刊》采訪時(shí)談到，相較其他指標(biāo)，醫(yī)保結(jié)余率更能直觀反映成本控制效果，因此部分醫(yī)院將其納入DRG綜合績(jī)效評(píng)估體系。劉遠(yuǎn)立說(shuō)，有些醫(yī)院根據(jù)結(jié)余率分配績(jī)效獎(jiǎng)金，這種將成本控制壓力轉(zhuǎn)移給醫(yī)生和科室的做法，有可能助長(zhǎng)“低碼高編”“篩選”重癥患者等現(xiàn)象發(fā)生。
劉遠(yuǎn)立表示，國(guó)際上DRG支付普遍僅覆蓋醫(yī)院費(fèi)用，醫(yī)生費(fèi)用則是由單獨(dú)的支付體系，按照技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度、工作負(fù)荷等要素補(bǔ)償，國(guó)內(nèi)則是將醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值納入DRG打包付費(fèi)中。“如何將DRG病組價(jià)值與醫(yī)師勞務(wù)價(jià)值建立關(guān)系，是解決這一問(wèn)題的關(guān)鍵。”他說(shuō)，簡(jiǎn)而言之，在同樣支付標(biāo)準(zhǔn)的DRG組內(nèi)，對(duì)于實(shí)際治療成本更高的患者，應(yīng)給予對(duì)應(yīng)醫(yī)生更高的醫(yī)師績(jī)效補(bǔ)償，而不是簡(jiǎn)單地按照結(jié)余來(lái)劃分績(jī)效。
金春林建議，可以考慮用其他獎(jiǎng)勵(lì)辦法，來(lái)代替DRG績(jī)效考核。美國(guó)多維度醫(yī)療咨詢公司首席顧問(wèn)許懷湘告訴《中國(guó)新聞周刊》，在美國(guó)，醫(yī)生勞務(wù)不包含在DRG支付額度里。因此，DRG對(duì)醫(yī)生醫(yī)囑沒(méi)有直接的經(jīng)濟(jì)影響。她建議，國(guó)內(nèi)也可以將DRG績(jī)效考核和醫(yī)生收入分開(kāi)，來(lái)平衡DRG“控費(fèi)”有可能帶來(lái)的一些負(fù)面影響。“這可能需要搭建一個(gè)與DRG配套的系統(tǒng)。”
國(guó)家醫(yī)保局微信公眾號(hào)在前述發(fā)表的文章中稱，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)將DRG/DIP的盈余獎(jiǎng)勵(lì)與醫(yī)生績(jī)效直接掛鉤，那么就是典型的殺雞取卵、竭澤而漁，將可能直接導(dǎo)致醫(yī)生從個(gè)人利益出發(fā)損害患者利益，繼而對(duì)醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院口碑、醫(yī)院影響力等均將產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響，將是典型的得不償失。
2.0版本即將出臺(tái)
近幾年，隨著DRG組數(shù)、病例組合指數(shù)（CMI）等DRG指標(biāo)被納入“國(guó)考（三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核）”、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)的考核指標(biāo)，醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)DRG愈發(fā)重視。
國(guó)家DRG/DIP改革專家組成員于保榮向《中國(guó)新聞周刊》表示，“國(guó)內(nèi)DRG付費(fèi)系統(tǒng)里，一個(gè)病組對(duì)應(yīng)一個(gè)支付價(jià)格。不同地方某種疾病治療費(fèi)用可能不一樣，但權(quán)重相對(duì)固定。某種疾病有新療法時(shí)，權(quán)重值才會(huì)改變。”CMI是一個(gè)量化指標(biāo)，在權(quán)重基礎(chǔ)上計(jì)算而來(lái)。對(duì)某一病種，病情越復(fù)雜，治療成本越高，CMI值越高。
2021年5月，國(guó)家醫(yī)保局公布的DRG分組中，先分為376個(gè)核心組，再分為628個(gè)付費(fèi)組。金春林表示，DRG分組時(shí)，先劃為26個(gè)主要診斷大類，再分到376個(gè)核心組，最后綜合考慮病例的其他個(gè)體特征、合并癥和并發(fā)癥，細(xì)分為收費(fèi)組。各地會(huì)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的實(shí)際情況和病人的費(fèi)用結(jié)構(gòu)，在628個(gè)付費(fèi)組的基礎(chǔ)上增加或減少。
3月中旬，趙誠(chéng)所在科室剛組織了一場(chǎng)關(guān)于DRG的培訓(xùn)，醫(yī)院醫(yī)保辦人員說(shuō)，“醫(yī)方只有把花費(fèi)控制在一個(gè)非常小的范圍內(nèi)，即在高倍率費(fèi)用和低倍率費(fèi)用間，才可能盈利。超過(guò)這一狹小范圍，醫(yī)院就會(huì)虧損。”趙誠(chéng)談到，治療時(shí)他不會(huì)計(jì)算病人的費(fèi)用。如果一個(gè)病組的支付標(biāo)準(zhǔn)是1萬(wàn)元，花費(fèi)上下浮動(dòng)2000元左右，醫(yī)院還可以盈利，但如果上下浮動(dòng)過(guò)多，就算虧損了。
陶紅兵表示，低倍率病例，一般是指患者實(shí)際醫(yī)療花費(fèi)，低于病組DRG支付標(biāo)準(zhǔn)30％或DIP支付標(biāo)準(zhǔn)50％的病例，具體比例各地根據(jù)自身情況而定。對(duì)于這種病例，醫(yī)保部門一般不會(huì)按原DRG支付標(biāo)準(zhǔn)支付，而是根據(jù)實(shí)際花費(fèi)折算之后支付，有的低倍率病例也有可能使醫(yī)院出現(xiàn)虧損。醫(yī)院如果有過(guò)多的低倍率病例，還會(huì)拉低該DRG組的平均費(fèi)用，進(jìn)而會(huì)影響到相關(guān)DRG組的權(quán)重系數(shù)。
“醫(yī)院與醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng)也比較激烈，大家都想要在‘國(guó)考’中排名靠前，這就引發(fā)各大醫(yī)院對(duì)納入國(guó)考的CMI值、三級(jí)手術(shù)、四級(jí)手術(shù)等指標(biāo)的追逐。這些指標(biāo)越高，醫(yī)院在‘國(guó)考’中排名越靠前，院方獲得的醫(yī)保支付也越高。醫(yī)院可能會(huì)有意無(wú)意地向上爬坡，即朝著能拿到更高醫(yī)保支付的方向靠近。”金春林表示。
于保榮表示，某地DRG支付給出的價(jià)格，是由該地區(qū)前三年治療該病的平均費(fèi)用計(jì)算得出的，每一年都會(huì)有動(dòng)態(tài)調(diào)整。但依據(jù)過(guò)往的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算并不那么準(zhǔn)確，比如心血管疾病存在過(guò)度醫(yī)療，兒科疾病存在醫(yī)療不足的問(wèn)題。金春林建議，應(yīng)更前瞻性地劃定病組的支付標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)先弄清楚某一病組的臨床路徑，再根據(jù)這一組需要消耗的醫(yī)生、護(hù)士人數(shù)、耗材及設(shè)備等資源，計(jì)算出一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。
于保榮表示，國(guó)家醫(yī)保付費(fèi)政策改革的大方向沒(méi)有問(wèn)題，但這一政策在各地執(zhí)行時(shí)，出現(xiàn)了不同程度變形。他進(jìn)一步解釋，可以把DRG/DIP看作是從高海拔傾瀉而下的河流，拐很多個(gè)彎，抵達(dá)不同地方時(shí)，會(huì)呈現(xiàn)細(xì)流、激流、渾水等不同形式。各地醫(yī)保部門和醫(yī)院，要完整理解DRG/DIP的原理、分組方法，以及對(duì)臨床醫(yī)療行為的影響，才可能科學(xué)動(dòng)態(tài)地執(zhí)行好政策。
西安交大一附院肝膽外科主任仵正所在醫(yī)院，是陜西省首批DRG試點(diǎn)醫(yī)院。他向《中國(guó)新聞周刊》表示，其所在地區(qū)的DRG分組還需進(jìn)一步細(xì)化。他舉例，醫(yī)院的胰腺切除手術(shù)和肝臟切除手術(shù)被分到同一個(gè)DRG組，但這兩種手術(shù)，患者手術(shù)加住院費(fèi)用卻相差四五萬(wàn)元。仵正說(shuō)，如果科室收治的肝臟切除手術(shù)的病人多，就會(huì)盈余一些，如果只收治胰腺切除手術(shù)的患者，肯定會(huì)虧損。仵正認(rèn)為，這是理論分組和實(shí)際應(yīng)用“兩張皮”的問(wèn)題。他表示，治療100個(gè)病人，只要有90個(gè)病人是賺的，就不至于虧損。他所在醫(yī)院2020年推DRG支付之后，整體上保持著盈利。
國(guó)家醫(yī)保局微信公眾號(hào)在4月11日發(fā)表的題為《醫(yī)保支付方式改革，如何影響看病就醫(yī)？》的文章中寫道，在實(shí)際操作中可以看到，醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化管理、提高效率可以產(chǎn)生相應(yīng)的結(jié)余留用資金。該文章舉例稱，某市全市骨科結(jié)余留用1735.58萬(wàn)元，例均結(jié)余1130元。12家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，按DRG的收入和按項(xiàng)目計(jì)算的醫(yī)療費(fèi)用相比，產(chǎn)生“盈余”的有10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨科出現(xiàn)“虧損”。在全市普遍有“盈余”的情況下，時(shí)間、費(fèi)用效率更高的醫(yī)院獲得更多收益。
“國(guó)內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的服務(wù)質(zhì)量差別很大，因此不同地方DRG組數(shù)差別很大。”金春林談到，現(xiàn)在相當(dāng)于給幾萬(wàn)人套上600多雙鞋子，肯定有穿不進(jìn)去的人。越是縣級(jí)醫(yī)院，碰到的病種就越少，可能還好套一些。北京、上海這樣的大城市，需要更多的DRG組數(shù)。上海的DRG分組數(shù)由原來(lái)的800多組增加到如今900多組。“今年，國(guó)家將會(huì)出臺(tái)2.0版本分得更細(xì)的DRG/DIP分類，DRG和DIP新的分組數(shù)目，大約分別增加到七八百組和九千多組。2.0版本近期將出臺(tái)。”他說(shuō)。
后續(xù)如何優(yōu)化？
依據(jù)國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)啟的《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，到2024年底，實(shí)現(xiàn)病種覆蓋度原則上達(dá)到90％，DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)保基金支出占比達(dá)到70％。到2025年底，DRG/DIP支付方式基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。于保榮指出，DRG/DIP支付要不低于住院基金的70％，這意味著有30％的住院基金，可以不用DRG支付，費(fèi)用特別高的病例不適合DRG付費(fèi)。
在于保榮看來(lái)，“政策其實(shí)開(kāi)了口子”。但段濤并不認(rèn)同這一說(shuō)法，他認(rèn)為，政策給出的口子，不可能適合每家醫(yī)院，因?yàn)獒t(yī)院的疾病分組不可能都是理想狀態(tài)。“醫(yī)院的患者結(jié)構(gòu)很難調(diào)整，如果一家醫(yī)院長(zhǎng)期收治的病例大多是老年病人、疑難危重復(fù)雜的病例，又該怎么調(diào)整呢？”
劉遠(yuǎn)立分析，事實(shí)上，任何一種支付方式都不可能解決所有問(wèn)題。不少國(guó)家針對(duì)DRG進(jìn)行了長(zhǎng)期研究和不斷改善，費(fèi)用控制和服務(wù)效率得到了一定程度提升，但卻帶來(lái)了諸如住院轉(zhuǎn)門診、減少必要診療服務(wù)項(xiàng)目、不利于新技術(shù)和新藥研發(fā)等新問(wèn)題，需要持續(xù)改進(jìn)和不斷優(yōu)化升級(jí)。
此前，有患者家屬和醫(yī)生在中國(guó)政府網(wǎng)上留言反映，醫(yī)保付費(fèi)改革后，醫(yī)院擔(dān)心虧損，不敢收治病情復(fù)雜的病人，患者被頻繁要求轉(zhuǎn)院。國(guó)家醫(yī)保局在回應(yīng)中稱，下一步將完善核心要素管理與調(diào)整機(jī)制，健全績(jī)效管理與運(yùn)行監(jiān)測(cè)機(jī)制，形成多方參與的評(píng)價(jià)與爭(zhēng)議處理機(jī)制，使分組更加貼近臨床需求及地方實(shí)際，使權(quán)重(分值)更加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值。
劉遠(yuǎn)立表示，僅靠監(jiān)管，不足以解決與DRG相伴的“副作用”，還應(yīng)建立必要的調(diào)節(jié)機(jī)制，繼續(xù)探索以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。例如，對(duì)病情穩(wěn)定且住院時(shí)間較長(zhǎng)的疾病，可按床日付費(fèi)，而對(duì)于容易誘發(fā)“低碼高編”的復(fù)雜病例，仍應(yīng)當(dāng)采取按項(xiàng)目付費(fèi)的辦法。
2022年，北京市醫(yī)保局曾發(fā)布政策文件，提出對(duì)創(chuàng)新性藥品、醫(yī)療器械、診療項(xiàng)目申報(bào)除外支付進(jìn)行探索。2024年4月7日，江西省醫(yī)保局、省衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于持續(xù)做好國(guó)家醫(yī)保談判藥品落地執(zhí)行工作的通知》，明確推進(jìn) DRG/DIP 支付方式改革時(shí)，不將談判藥品納入病組（病種）計(jì)算范圍。
2019年5月，河南省安陽(yáng)市被國(guó)家醫(yī)保局確定為DRG支付國(guó)家試點(diǎn)城市。2021年，陶紅兵成為安陽(yáng)DRG試點(diǎn)專家組組長(zhǎng)。陶紅兵表示，最初，安陽(yáng)開(kāi)始確定的DRG分組，不完全適應(yīng)臨床情況。后來(lái)，在當(dāng)?shù)馗鞔筢t(yī)院推廣應(yīng)用過(guò)程中，安陽(yáng)醫(yī)保局對(duì)DRG分組、權(quán)重、費(fèi)率等指標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整，很好地適應(yīng)了臨床需要。比如建立高值耗材清單，將晶體、心臟支架、心臟瓣膜、起搏器等一些高價(jià)值耗材從DRG中分離出來(lái)，單獨(dú)計(jì)算新權(quán)重。此外，針對(duì)急診危急搶救、住院天數(shù)大于60天、費(fèi)用極高等情況的特殊病例，經(jīng)專家評(píng)議、協(xié)商談判，構(gòu)成特病單議的病例，按照單議病例結(jié)算費(fèi)用。
前述國(guó)家醫(yī)保局微信公眾號(hào)4月9日發(fā)表的文章中稱，醫(yī)療是一個(gè)非常復(fù)雜的體系，患者情況各異。DRG/DIP對(duì)此專門設(shè)置了特殊病例支付的制度，即對(duì)遠(yuǎn)超標(biāo)準(zhǔn)的病例可進(jìn)入高倍率病例，按照實(shí)際發(fā)生費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。對(duì)一些特殊情況，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)還能夠納入特病單議，以高倍率5％、特病單議3％的比例來(lái)計(jì)算，8％應(yīng)該總體上能夠滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊情況的特殊需求。高倍率病例怎么定義，比例到底應(yīng)該是多少，這些都是技術(shù)問(wèn)題，是可以調(diào)整的。實(shí)際上，醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定會(huì)建立協(xié)商談判的溝通機(jī)制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理訴求，能夠持續(xù)不斷地改進(jìn)政策制度。
大多數(shù)長(zhǎng)期應(yīng)用DRG作為支付方式的國(guó)家，均設(shè)計(jì)了針對(duì)新技術(shù)、新藥的過(guò)渡性補(bǔ)充支付工具，如美國(guó)的“新技術(shù)額外支付（NTAP）”、德國(guó)的“新診斷和治療方法系統(tǒng)（NUB）”、法國(guó)的“新技術(shù)附加清單”等。劉遠(yuǎn)立表示，這些辦法通過(guò)3～5年的短期補(bǔ)充支付，一方面鼓勵(lì)新技術(shù)的應(yīng)用；另一方面，醫(yī)保部門可在此期間對(duì)創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行持續(xù)分析，待條件成熟后，通過(guò)新增分組或調(diào)整當(dāng)前DRG分組等方式，將其納入長(zhǎng)期的DRG付費(fèi)系統(tǒng)。但申請(qǐng)NTAP和NUB的門檻較高，通過(guò)的比例并不算高。
劉遠(yuǎn)立還舉例稱，德國(guó)的DRG模式下，中風(fēng)患者被分為10組，中風(fēng)護(hù)理級(jí)別、全身溶栓、顱內(nèi)出血和死亡等因素都被考慮在內(nèi)，英國(guó)的髖關(guān)節(jié)置換組有14個(gè)。“當(dāng)然，分組的細(xì)化程度要因地制宜，理論上，創(chuàng)建小組越多，它們就越同質(zhì)，分組須考慮恰當(dāng)?shù)钠胶狻！彼f(shuō)。
許懷湘告訴《中國(guó)新聞周刊》，美國(guó)CMS系統(tǒng)下的DRG，雖推行這么多年，仍一直處于動(dòng)態(tài)調(diào)整和優(yōu)化中。比如，CMS發(fā)現(xiàn)推行DRG后，醫(yī)院為了能結(jié)余更多，部分患者的住院費(fèi)用被轉(zhuǎn)移成門診費(fèi)用，CMS就出臺(tái)了一項(xiàng)新政策抑制這種現(xiàn)象：患者入院前三天的門診費(fèi)用也同時(shí)納入DGR支付，不再單獨(dú)支付。許懷湘稱，理論上，一家醫(yī)院只要有70％的病例是賺錢的，基本最后就能不虧損。美國(guó)一般預(yù)留出5％的預(yù)算用于補(bǔ)償費(fèi)用特別高的特異案例，以降低醫(yī)院治療疑難復(fù)雜患者的費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。
在劉遠(yuǎn)立看來(lái)，關(guān)于DRG付費(fèi)改革背后的多方博弈，是任何一項(xiàng)改革都難以避免的。改革中，政府、醫(yī)院、醫(yī)生、患者以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)等各方都有自己的訴求和考慮。政府希望通過(guò)改革優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性；醫(yī)院和醫(yī)生希望保障自身的權(quán)益和收入；患者期望獲得更優(yōu)質(zhì)、更便捷、可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)保機(jī)構(gòu)要控制醫(yī)療費(fèi)用，確保醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)保支付制度的改革牽一發(fā)而動(dòng)全身，必須堅(jiān)持系統(tǒng)綜合改革，才有可能避免“按下葫蘆浮起瓢”的改革困境。
與此同時(shí)，醫(yī)院也要避免盲目擴(kuò)張，考慮降本增效。“同一種疾病可能有不同的治療手段，要在保證質(zhì)量的前提下，給患者用上最佳的治療手段，同時(shí)還要節(jié)約醫(yī)療成本。醫(yī)院想實(shí)現(xiàn)這樣的結(jié)果，就需要用醫(yī)療技術(shù)和效率換利潤(rùn)。”金春林說(shuō)。
段濤則表示，醫(yī)生不應(yīng)成為會(huì)計(jì)。但醫(yī)保部門如果不控費(fèi)，醫(yī)保有穿底風(fēng)險(xiǎn)。大家站在各自立場(chǎng)上都沒(méi)錯(cuò)，但結(jié)果會(huì)比較擰巴。幾方博弈，要想實(shí)現(xiàn)平衡狀態(tài)，需要有智慧、有底線、有能力，還要有協(xié)調(diào)各方利益的責(zé)任心和同理心，政策更要考慮背后的人性。
（文中張霖、趙誠(chéng)、張曼均為化名）
發(fā)于2024.4.22總第1137期《中國(guó)新聞周刊》雜志
雜志標(biāo)題：醫(yī)院不敢收“復(fù)雜病人”背后